登米市石越公民館利用許可申請書・使用料減免申請書 兼 利用許可書・使用料減免決定通知書	申 請 者	住 所 団体名 氏 名 （℡ ）	使用者区分
2.登米市外 ｔ 1.登米市内 ｔ
登米市石越公民館長 殿	令和 年 月 日
使 用 目 的	入場料徴収の 有 無	無 ・ 有 （1人 円）
使 用 日 時 （使用する部屋ごとに記入）	使用 予定 人員 使用する部屋名に ○印	使 用 料 金 内 訳 ※料金は後払い、利用者カード提出時に納付願います
多目的ホール	創作室	研修室１	研修室２	青少年室	図書室
令和 年 月 日（ 曜） 時 分 ～ 時 分	使 用 料（ 円）×（ 時間）＝ 冷暖房料（ 円）×（ 時間）＝
年 月 日（ 曜） 時 分 ～ 時 分	使 用 料（ 円）×（ 時間）＝ 冷暖房料（ 円）×（ 時間）＝
年 月 日（ 曜） 時 分 ～ 時 分	使 用 料（ 円）×（ 時間）＝ 冷暖房料（ 円）×（ 時間）＝
年 月 日（ 曜） 時 分 ～ 時 分	使 用 料（ 円）×（ 時間）＝ 冷暖房料（ 円）×（ 時間）＝
年 月 日（ 曜） 時 分 ～ 時 分	使 用 料（ 円）×（ 時間）＝ 冷暖房料（ 円）×（ 時間）＝
年 月 日（ 曜） 時 分 ～ 時 分	使 用 料（ 円）×（ 時間）＝ 冷暖房料（ 円）×（ 時間）＝
備 考	収受印	【使 用 許 可 伺】 登米市公民館管理規程第3条の規定により、上記のとおり利用を許可してよろしいか伺います。登米市公の施設の減免等に関する規則第4条第1項の規定により、使用料を減免してよろしいか伺います。 【利用許可及び使用料減免決定】 登米市公民館管理規則第3条の規定により、上記のとおり利用を許可する。 登米市公の施設の減免等に関する規定第4条第1項の規定により、右記のとおり使用料を減免する	合計	円
減免	全額免除 円
決 裁	事務局長	事務職員
領収金額	円

様式第1号（第2条関係）・第2号（第3条関係）	※ 申請者は太線内のみ記入すること